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桡骨茎突狭窄性腱鞘炎&注射操作
作者:福州中德骨科医院  阅读次数:101  更新时间:2018-04-24 14:57:52

  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是指腕关节处拇长展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘肿胀或狭窄(图1)。炎症导致腱鞘(肌腱滑膜)增厚,从而限制肌腱在腱鞘内滑动。这会导致疼痛、肿胀以及扳机现象,即患者活动拇指时出现锁定或卡顿现象。此病在女性多见,常由于反复活动拇指引起。另外,此病也往往出现在产后阶段,可能由于激素水平改变,以及母亲在举起婴儿时腕关节反复尺偏导致。

图1第1伸肌腱间隔处桡骨茎突狭窄性腱鞘炎示意图。

  临床表现

  患者主诉桡骨茎突处肿胀,在拇指活动时或做握拳时会诱发疼痛。患者也有可能注意到肌腱活动时有捻发音。

  检查

  体格检查:体检会发现桡骨远端背侧第一伸肌腱间隔处肿胀、压痛。患者屈伸拇指时可触及捻发感。将拇指完全屈曲向手掌,并将腕关节尺偏(图2),会诱发出疼痛,可以诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

图2:图示Finkelstein检查。(需要注意的是,此项检查虽然广泛认为是Finkelstein检查,实际上与Finkelstein描述的有所不同,此处的检查方法主要归功于Eichoff)。箭头所示是检查阳性时疼痛区域。

  辅助检查:尽管此疾病大多可由临床病史和查体进行诊断,仍需考虑是否需要拍摄腕关节后前位及侧位X片,用以排除任何可能的骨质异常,比如创伤引起的桡骨茎突畸形等;偶尔,肌腱炎的钙化在X片上也可以显示。

  鉴别诊断

  1.拇指腕掌关节炎(关节处肿胀,关节挤压会诱发疼痛)

  2.腕背侧囊肿(可触及肿块)

  3.桡侧腕屈肌肌腱炎(该肌腱处肿胀,疼痛)

  4.舟状骨骨折(解剖鼻烟壶区触痛)

  5.交叉综合征(拇长展和拇短伸肌腱与桡侧伸腕长、短肌腱交叉处发生的肌腱炎)

  6.桡神经浅支神经炎

  7.腕关节炎(活动时疼痛,X片可予以鉴别)

  疾病的不良结果

  可能出现慢性疼痛,肌力下降,拇指活动丢失等。肌腱断裂也有可能发生,但是较少见。

  治疗

  初始治疗包括2周疗程的非甾体消炎药物和前臂-拇指人字支具制动(限制腕关节和拇指活动)。如果治疗无效,可以在腱鞘内注射糖皮质激素,注意勿把激素注入肌腱内。注射次数不要超过三次。

  如果激素注射治疗无效,则需考虑手术。

  治疗的不良后果

  非甾体类消炎药物可引起胃肠,肝肾并发症。2015年,美国FDA再次强调:非甾体类消炎药有诱发心脏疾病和中风的可能,并指出:即便在开始使用一种非甾体类消炎药的数周内也可发生。患者在佩戴支具时可能会因不适而停止使用。糖皮质激素注射有时会引起皮下萎缩,以及难看的皮肤色素丢失。注射后感染也是一个风险因素,通过小心谨慎的无菌技术可以将此风险降到最低。手术治疗可能引起桡神经感觉支损伤。

  转诊决策/危险信号

  支具制动治疗和糖皮质激素注射治疗无效则提示需进一步评估。

  注射操作

  注意:对于是采用单针注射还是双针注射技术意见是不同的。单针技术支持者认为与双针注射相比,单针注射有利于减少患者痛苦。

  所需材料

  无菌手套、皮肤消毒液、一到两支3ml注射器和25G注射针头、0.5-1.0 ml糖皮质激素制备液、1-2ml 1%的局麻药

  第一步:在整个操作过程中需佩戴保护性手套并注意无菌原则。

  第二步:使用灭菌皮肤消毒液消毒。

  第三步:顺着拇长展和拇短伸的方向与皮肤呈45°刺入25G针头(图3)。如果患者述拇指处出现感觉异常,则提示针头刺激到桡神经浅支。向背侧或掌侧方向调整针头2-3mm,直到不再会引起感觉异常为止。

图3:图示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎注射进针点。

  第四步:只有在双针注射时才需要此步骤。在局部皮肤使用0.5ml 1%的局麻药注射一个皮丘,再继续进针直到触及受累肌腱。缓慢退针并将剩下的麻药注入,让药液自由扩散。将针留在原位,更换注射器。

  第五步:往腱鞘内注入0.5-1ml糖皮质激素。注射时,触摸注射点近侧的腱鞘是否有充盈。一般来说,注射成功后该处腱鞘会有膨胀表现。

  第六步:注射处予以无菌粘贴敷料覆盖。

  不良后果

  糖皮质激素在皮下浸润可能会引起皮下脂肪萎缩,导致皮肤组织蜡样改变。另外尽管罕见,仍有可能会出现感染。

  术后指导/患者宣教

  注射后疼痛加重并不少见,特别是在注射后最开始的24-48h。至少有1/3的患者会有不适加重。

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