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「热议问题探讨」腰椎椎间融合术
作者:福州中德骨科医院  阅读次数:101  更新时间:2018-04-24 15:52:34

  融合技术早于1911年开始应用于脊柱外科,百余年的发展已使融合技术成为脊柱外科领域中和神经减压、内植物固定并列的三大脊柱外科技术。近20年来,随着外科技术的进步和植入物的发展,腰椎椎间融合术的开展愈来愈广泛,但随着临床观察时间的延长,发现腰椎椎间融合术也存在不少的问题,如:腰椎椎间融合术的适应证、融合方法的选择、融合的指标、邻椎病和融合病等仍存在争议和分歧。

  该课程根据医生团队在腰椎疾病方面的临床与实验研究成果结合文献对腰椎融合的相关问题进行了探讨。重要介绍"先间隙撑开后复位"的腰椎滑脱手术方法、腰椎后路手术中多裂肌保护的意义与对策。同时对当前热门的OLIF手术的价值进行了讨论。

  腰椎椎间融合术亮点

  本内容结合相关文献报道及大量的病例,就腰椎椎间融合术的相关热点问题进行探讨。

  ◆亮点一:腰椎融合术的适应证

  腰椎融合术的手术原则为对神经组织进行充分减压、通过椎间隙撑开扩大椎间孔、椎体间结构性植骨、恢复腰椎正常的生理弧度、提供运动节段即刻稳定性和真正的骨性融合。随着手术技术的持续改进,腰椎融合术的适应证也不断更新和扩大。其适应证包括以下几点。

  ◆亮点二:腰椎滑脱的直接撑开复位机制

  目前对于重度腰椎滑脱症的复位方式仍存分歧。许多学者采用椎弓根螺钉提拉复位,不仅增加了手术创伤,而且复位不佳。教授摒弃传统手术主要依靠钉棒系统进行的复位操作,利用由小到大的椎间隙撑开器直接撑开椎间隙,在解除影响滑脱复位的上位椎体的楔形与下位椎体的圆顶间交锁的同时,利用椎旁软组织的牵拉作用,使滑椎的复位更加简单有效,并通过单节段的有效融合,获得了满意的临床疗效。

  ◆亮点三:腰椎融合术的评估标准有以下几点

  椎间骨性融合的影像学评估是腰椎椎体间融合术后随访和手术疗效评价的主要内容之一。而CT在评估骨性组织中的作用已得到公认。在矢状位、冠状位重建图像上,可清晰地观察到骨小梁长入上下椎体以及通过融合器侧孔相互长入而形成的“框架结构”,解决了融合术后骨性融合的评估难题,系目前评估椎间融合的最佳方法。

  ◆亮点四:椎间支撑的重要性

  传统椎间融合术采用的为自体或者异体植骨块,由于缺乏足够的力学强度,容易发生塌陷、骨折、移位、假关节形成等并发症,这在术后6~12个月植骨吸收替代过程中尤为突出。椎间融合器的开发和应用有效地解决了这些问题,在维持椎间隙高度、恢复腰椎前凸、增加生物力学稳定性、减少取骨并发症、改善融合率等方面具有明显的优势。


  ◆亮点五:融合邻近节段的退行性改变

  影响邻近节段退变的因素很多,其中有关融合节段长短对退变的影响研究最多。其中邻椎病发生的相关因素有以下几点。

  ◆亮点六:融合病与腰椎融合术后椎旁软组织损伤的评估

  传统腰椎后路手术中大范围剥离和长时间牵拉椎旁肌肉,造成椎旁肌肉失神经改变和萎缩变性,是导致部分腰椎融合患者出现顽固性腰背疼痛的主要原因。该疼痛的严重程度甚至可影响或抵消融合术本身应有的临床疗效,称为融合病。解剖学研究已证实,椎旁肌中的多裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配,分支间并无交通,因此术中大范围剥离将容易引起肌肉的失神经改变,故教授推荐腰椎术中肌肉牵拉不超过45min。

  教授还运用影像学手段对传统开放与小切口融合术的手术部位的软组织进行评估,发现与传统开放的后路融合术相比,小切口融合术对椎旁肌的损伤程度明显减轻,而且与临床疗效相关。因此,为了提高腰椎融合术的临床疗效,必须树立减少对椎旁肌肉损伤的理念,从而避免或减轻融合病的发生;更需认识到与骨组织损伤后的爬行替代不同,肌肉组织一旦损伤只能是瘢痕愈合。

  ◆亮点七:OLIF手术的价值

  斜外侧椎间融合术(obliquelateralinterbodyfusion,OLIF)利用腹膜后腹主动脉和腰大肌前缘之间的自然间隙,与XLIF/DLIF比较,其更好地保护了腰大肌和腰丛神经,有效降低了术后屈髋无力、疼痛、大腿感觉异常等问题;同时,通过有效撑开椎间隙,实现椎管间接减压、侧凸/后凸矫正、植骨融合和稳定的目的,成为近年来脊柱外科的热点术式。



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