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骨折做内固定物的取与留,如何判断?
作者:福州骨科医院  阅读次数:75  更新时间:2018-01-17 08:43:17

  骨科手术(包括骨折、脊柱退变、肿瘤等)后,体内的内固定物取还是不取?几乎所有人都认为必须取出来。那么,内固定物到底取不取?什么时候取?其实,在骨科界目前仍然存在争议。MatthewL.Busam等人在2006年JAAOS2月刊上发表了一篇内固定物是否需要取出的综述类文章,对内固定物是否需要取出进行了详细的阐述。

  内固定术是用金属螺钉、接骨板、髓内针、钢丝、钛缆或骨板等物直接在骨内或骨外将骨折、关节或脊柱连接固定起来的手术。

  内固定物的作用是为了维持稳定,如骨折对位对线后,使用内固定物维持对位对线并固定牢固;又如关节融合手术,为了维持准备融合关节的稳定以便关节融合,需要相应固定材料进行固定;还比如脊柱退变手术,为了维持脊柱的稳定,避免出现或者为了纠正脊柱不稳,也需要内固定来维系。因此,在骨科很多手术中,进行内固定术是必不可少的。

  一旦骨折愈合、脊柱融合、关节融合等,内固定物就完成了使命,也就是说内固定物“没用”了,再加上内固定物材料大多系金属材质(目前有些内固定物是可吸收材料,不在我们这次的讨论范围),对人体来说总归是异物。因此,大多数人都认为这时内固定物就应该取出来了。

  当下,内固定物取出手术较为普遍。那么内固定物究竟取不取?大家基本达成共识的是,对于固定关节的内固定、内固定失效、术后发生感染、骨折愈合不良、软组织激惹等患者进行内固定去除。

  然而,临床骨折愈合良好,内固定物未见异常,没有合并感染或其他不良情况的患者,到底用不用取出尚无统一定论,还有就是内固定物去除之后康复和参与正常活动的时间也没有非常一致的意见。

  认为内固定物完成任务后需要取出来的原因有:内固定物是一种异物,长期留在体内可能产生一些不良反应:内固定物可能会腐蚀;内固定物可能发生电解作用有过敏反应;内固定物可能诱导肿瘤发生等等。

  AO报告通过骨标本的组织培养和器官培养可评估可溶性腐蚀产物的毒性。组织对单一的不锈钢内固定物反应相对良好。若组织使用(接骨板和螺钉)则会相互磨损,使组织反应更加明显(图b)。与不锈钢不同,c.p.纯钛并不出现这种现象,最初的非特异性反应过后,仅见到轻微的炎性反应和包裹(图a)。

  PeterThomas,SusannaStea曾针对金属内固定物过敏等进行相关研究。AO(国际内固定研究学会)报告有研究证明,近20%的健康年轻女性对镍金属敏感。其他皮肤接触性过敏的金属包括钴和铬。不过,应用含镍元素的不锈钢材料的内固定物进行内固定后过敏反应较罕见,发生率约为1%~2%,但尚无精确的数据。目前还没有关于c.p.纯钛过敏反应的报道。

  自从1956年McDougall报道首例和金属内固定物有关的肿瘤病例以来,特别是近几十年,越来越多类似的病例见于报道。有学者研究认为,随着患者随访时间的延长,与金属内固定物有关的疾病发生的数量和种类也在逐年增加。在植入手术以后,体液中金属离子的代谢对人体的影响以及金属内固定物可能诱导内固定物旁或远隔部位的肿瘤发生引起了人们的关注。

  AO认为对组织的持续刺激在极个别的情况可能会导致癌变,例如瘢痕组织及严重腐蚀金属(如弹药颗粒)。尽管仍存在成千上万的未取出的内固定物,但是内固定物对人体的致癌几率极低。StevevsonS,HohnRB,PohlerOE,etal.(1982)Fracture-associatedsarcomainthedog.曾有过狗体内不锈钢内固定物附近产生肉瘤的报道。

  不过,目前并没有证据支持像预防过敏、肿瘤诱导等是内固定物拆除的确切指征。

  对于广大患者来说,内固定物取出以后才能算是骨折治疗的真正结束。然而,我们如果想要取出内固定物,必须了解取出内固定物的费用、效用和危险。取内固定物前必须进行影像学检查,确定骨折已经完全愈合,结合最新的影像学资料和病历了解内固定物的目前情况和位置。

  关于内固定物取出的问题:

  一、有些内固定物是需要提早取出的,主要是造成肢体功能障碍和对临近结构引起刺激的内固定物,如跨关节的内固定物(关节融合除外),下胫腓联合内固定物等;

  二、有些内固定物是不必取出的:

  ①上肢内固定物,AO认为上肢内固定物没有必要也不推荐取出;

  ②年龄大者内固定物又无明显影响的,通常可以让内固定物留在原处不动;

  ③全身身体状况也是一个很重要的问题,如果患有免疫缺陷疾病如艾滋病、严重肝炎等,或者局部循环障碍如糖尿病、周围动脉血栓形成、贴骨瘢痕等,一定要认真权衡内固定物取出的利弊;

  ④内固定物的位置,有些内固定物置于容易发生血管或神经损伤的部位,如肱骨干等,无症状可不必取;前臂骨折取出内固定物可能发生再骨折,也可不取;骨盆骨折内固定病人多无感觉而且取出较困难、创伤大,可不必取出;

  ⑤下肢骨折一般要取内固定,不过单个螺丝钉内固定或年老者也可不取内固定物。

  三、必须取出来的内固定物:

  ①接骨金属可能污染,骨折完全愈合后就要把它取出来;

  ②有可能发生过敏反应的内固定物,根据反应的强度决定是否取出;

  ③外固定架或克氏针,可能发生移位或针道感染,一般需要完全取出;

  ④还需要进一步手术治疗,如关节松解、神经松解、肌腱松解或瘢痕修整等,如果骨折已经完全愈合,可以一并取出内固定物。

  内固定物如果需要取出,那么取出一般不应过早,应根据具体情况而言。内固定物取出以后,同样需要进行康复锻炼,术后2~4月内不建议进行接触性运动和重体力劳动,定期复查影像学检查,直到确认骨折已经完全愈合。AO推荐内固定物取出的时间:

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