成人锁骨骨折是临床上常见的骨折,以中段骨折居多,过去多采用非手术治疗,且认为预后良好。而较近的临床研究发现,非手术治疗锁骨中段骨折存在较多的并发症,包括骨折不愈合、畸形愈合及关节功能下降等。目前,越来越多的患者追求局部的美观,因此大多数医师采用手术治疗锁骨中段骨折,以减少非手术治疗所引起的并发症,但手术治疗也有其相应并发症。本文就锁骨的形态与解剖、锁骨骨折的分型、目前的主要治疗方法及存在的问题作一综述。

　　一、锁骨的形态与解剖

    　　锁骨形态为“S”型的细长骨,位置表浅,连接上肢与躯干,对人体肩关节的稳定和功能有重要作用。在长轴横截面上,锁骨外1/3呈扁平状,适合韧带、肌肉止点的附着与连结;锁骨中1/3无韧带附着,移行成管状,以抵抗机体强大的压力与牵张力;锁骨内1/3骨体增粗,呈菱形结构,连接于胸壁。成人的锁骨髓腔呈蜂窝状,骨质甚密,以中1/3骨皮质增厚为明显,该区域骨质对其下方走行的血管和神经起保护作用。锁骨主要通过喙锁韧带和胸锁韧带固定于躯干,此外,锁骨下肌、三角肌起始点和斜方肌外侧附着点均有加固锁骨与躯干连接的作用。由于体表位置及解剖形态上的特殊性,锁骨中段骨折发生率较高。

　　二、锁骨骨折的分型

    　　锁骨骨折的Allman分型根据骨折的位置分为3类:Ⅰ类为中1/3骨折,Ⅱ类为外1/3骨折,Ⅲ类为内1/3骨折。Neer[1]依据喙锁韧带对维持锁骨骨折稳定性的作用,将Allman分型中的Ⅱ型再分为3个亚型:1型为喙锁韧带外侧的骨折,无合并喙锁韧带断裂;2型为锁骨骨折近端与喙锁韧带连结断裂,常合并骨折近端的移位;3型为合并肩锁关节内的骨折。在评估锁骨中1/3骨折的预后与转归方面,采用Edinburgh分型[2]则更有优势。

    　　Edinburgh分型与Allman分型相似,首先将锁骨骨折部位分为3型。其中EdinburghⅠ型为锁骨近端骨折,根据骨折端有无移位分为ⅠA、ⅠB两个亚型,再根据是否合并关节内骨折分为:1型(包括ⅠA1、ⅠB1)和2型(包括ⅠA2、ⅠB2)。EdinburghⅡ型根据骨折端粉碎程度进一步分为:1型为楔形骨折,2型为粉碎性骨折或者节段型骨折。EdinburghⅢ型与Ⅰ型相似,根据是否累及关节分为:1型为无关节受累,2型为累及关节。Craig分型法则是综合之前的分类进行更为详细的分型方法,对锁骨外1/3骨不连和延迟愈合等有更好的评估。而锁骨骨折的Robinson分型多用于预测骨折不愈合或延迟愈合的风险。

　　三、锁骨中段骨折的治疗方法

    　　(一)非手术治疗

    　　在上世纪60年代,Neer[3]和Rowe[4]分别对2235例和566例行非手术治疗的锁骨骨折患者进行随访,发现只有0.13%和0.8%的不愈合率。因此在随后很长一段时间里,锁骨中段骨折往往采取非手术治疗,主要包括“8”字绷带固定和吊带悬吊等。随后,Hill等[5]于1997年研究发现,采取非手术治疗该骨折的不愈合率可高达15%,且其中30%患者的关节功能较差。Robinson等[6]的一项多中心的随机实验研究发现,锁骨中段骨折进行手术治疗较非手术治疗有较低的骨折不愈合率,且在治疗1年后的随访中,手术治疗组有较高的臂、肩、手功能障碍评分及Constant评分。非手术治疗患者主要抱怨患侧肩膀力量及耐力下降,持续的慢性疼痛和局部的不美观。近年的Meta分析[7]结果也进一步支持该研究结果。因此,越来越多的骨科医师倾向选择手术治疗成人锁骨中段骨折。尽管如此,非手术治疗仍有一定的适应范围,其主要包括:皮肤完整的无移位的骨折以及不适合手术治疗的患者[8]。

    　　(二)手术治疗

    　　与非手术治疗对比,手术治疗可更好的实现骨折的复位、固定,提供早期的功能锻炼。Denise等[9]研究也发现,手术治疗锁骨中段骨折可收获较优越的肩关节功能及更高的满意度。同时,手术治疗可使骨折不愈合、畸形愈合的发生率大大降低。因此,越来越多的骨科医师倾向选择手术治疗成人锁骨中段骨折。手术指征包括:粉碎性骨折、骨折完全移位、开放性骨折、漂浮肩、合并血管神经损伤、缩短移位>2cm、有垂直的骨折片、感染等[8]。对于锁骨中段骨折的手术治疗,临床上主要有:钢板、髓内治疗以及其他治疗方式。前两种内固定方法更为常用,且各有优缺点,可根据患者的骨折类型、软组织情况等因素选择合适的固定方法。

    　　钢板治疗:钢板治疗锁骨中段骨折被认为是“金标准”,其可提供刚性固定,抗旋转能力强,但可能术中需剥离较多的软组织,且有损伤神经血管的风险。许多研究表明钢板治疗锁骨中段骨折取得良好的效果。尤其是解剖钢板的出现,在生物力学上,对于骨折的愈合有更突出的优势[10],且软组织的并发症更少[11],必要时还可对骨折端进行加压固定,促进愈合。Robinson等[6]研究显示与非手术治疗对比,钢板治疗移位的锁骨中段骨折有较低的骨折不愈合率及并发症,并且可以较早的返回工作岗位,这与McKee等[7]报道的一致。Denise等[9]通过对锁骨中段骨折患者进行长达5年的随访发现,钢板治疗患者早期即可减轻疼痛、改善肩关节功能,并获得较高的满意度,术后肌肉力量、关节运动幅度的恢复时间较快,虽然在第2年和第5年随访时,两种方法对肩关节功能比较差异无统计学意义,但钢板治疗的愈合率还是优于非手术治疗。

    　　关于钢板治疗锁骨中段骨折的并发症,临床上亦有不少报道。Leroux等[12]通过观察钢板治疗锁骨中段骨折的1350例患者,发现25%的患者有并发症,主要是皮肤的刺激而需行内固定的取出,而骨折不愈合、畸形愈合、感染、再骨折的发生率则较低。Asadollahi等[13]运用钢板治疗138例锁骨中段骨折患者,并发症发生率为14.5%。为减少钢板治疗的并发症,近年来,有部分学者认为[14-15]通过MIPPO技术置入锁骨钢板可以获得良好的临床效果,并有更低的术后并发症。较近也有报道运用低切迹的解剖锁定钢板可以减少皮肤的激惹[16],从而避免相关并发症。虽然许多外科医师更喜欢锁骨上置钢板治疗锁骨中段骨折,但钢板的安放位置目前仍有争议。

    　　生物力学研究显示[17],上置钢板具有对骨折端较好的固定强度,但是相对于上置钢板,前置钢板有其优势:①可以使用更长的螺丝钉,螺钉方向可远离锁骨下神经血管结构,避免重要结构的损伤;②钢板不置于锁骨表面,避免了局部皮肤的刺激;③钢板更贴附于锁骨表面。Chen等[18]报道了采用前置钢板治疗急性锁骨中段骨折取得了相当好的结果。他们认为,前置钢板治疗锁骨中段骨折可以提供一个锁骨下端的支撑,螺钉容易钻孔及置入,固定下端骨折块而产生更稳定的固定效果,且并发症较少,如钢板的突出及拉力螺钉自骨折远端拔出。不过对于钢板前置,令人担忧的是由于三角肌部分起点的剥离是否降低肩部运动的力量。

    　　髓内治疗:自上世纪50年代有学者报道采用克氏针治疗锁骨中段骨折以来,锁骨中段骨折的髓内固定装置开始不断更新发展,目前分别有克氏针、Rockwood针、Hagie针、钛制弹性髓内针、空心螺钉以及较新由Sonoma公司生产的新型锁骨髓内钉———弹性锁定髓内钉。其主要通过一侧皮质钻孔至锁骨髓腔内,插入合适的髓内固定物并通过骨折端至另一折端髓腔,来达到固定骨折端的目的[19]。与钢板内固定相比,髓内固定在技术上要求更高。髓内钉固定骨折端时可以采用间接复位,减少骨折端的软组织及血运破坏,因此,可以减少切开固定带来的并发症。克氏针因较为圆滑,固定后容易因上肢活动而产生移位,有损伤心脏、肺脏、重要的大动静脉的风险,目前运用较少。

    　　临床上报道Rockwood针或Hagie针治疗锁骨中段骨折具有较高的骨折愈合率。但是其较高的术后并发症亦不能忽视,包括钉尾刺激皮肤引起的疼痛、浅表与深部感染、骨不愈合、皮肤破溃、针断裂及移位等。Mudd等[20]报道了采用Rockwood针治疗18例年轻锁骨中段骨折患者,10例患者发生了14项并发症,5例患者有骨折愈合并发症,其中包括3例骨折不愈合,9例患者产生了有关软组织并发症,包括感染、皮肤坏死或针尾刺激性疼痛。因此,不建议采用Rockwood针治疗锁骨中段骨折。Strauss等[21]报道了16例采用Hagie针治疗锁骨中段骨折的病例。16例患者均得到了骨性愈合,而且得到了与健侧同样的肩关节功能。但有8例出现了术后并发症,包括3例皮肤破溃、2例髓内针断裂、2例手术区域皮肤感觉减退及1例持续性疼痛。作者认为,虽然Hagie针相比传统钢板治疗有一定优势,但其较高术后并发症亦需谨慎。

    　　钛制弹性髓内针临床应用较广泛,主要用于长骨干骨折,亦被用在锁骨中段骨折。可采用顺行或逆行置入髓内针,临床报道效果好,但是其控制骨折端旋转及维持骨折端的长度力量相对较弱,一般用于简单骨折,同时也存在钉尾刺激问题,因此都建议骨折愈合后行内固定取出。Smekal等[22]亦报道了60例髓内针治疗锁骨中段骨折患者的临床效果,结果显示钛制髓内针治疗有较低的骨折不愈合率及畸形愈合率,并有效维持锁骨的长度,但其报道的60例患者均为简单的骨折,对粉碎的锁骨中段骨折有待进一步研究。

    　　Asadollahi等[13]的研究发现,钛制髓内针治疗锁骨中段骨折较钢板有更高的并发症,且髓内针控制骨折的旋转稳定性较钢板差,特别是粉碎性骨折,但因内固定物引起症状而需行内固定再取出的例子较钢板少。Grassi等[23]报道,采用钛制髓内针治疗锁骨中段骨折有35%的并发症发生率,主要是浅表的感染,其他的还包括再骨折、不愈合、针尖穿出皮肤,远高于非手术治疗患者。有部分学者报道空心螺钉治疗锁骨中段骨折取得了良好的治疗效果。

    　　Mahran等[24]报道了采用微创技术置入空心螺钉治疗锁骨中段骨折,27例患者均获得了随访,骨折均得到愈合,且24例患者行各方面的活动均未感到疼痛。Richardson等[25]则采用较大的Herbert螺钉进行埋头固定治疗114例锁骨中段骨折,3例出现骨折不愈合,2例与手术技术有关,仅有3例患者抱怨皮肤刺激问题,2例需要行内固定取出。因此,Richardson等[25]认为,Herbert螺钉是一种行之有效而且简单的固定方法。

    　　较新由King等[26]率先报道了采用Sonoma公司生产的新型弹性锁定髓内钉治疗锁骨中段骨折。其外形接近锁骨的解剖形态,较其他髓内装置,其设计是尽可能的固定至锁骨内侧端,髓内钉的内侧为弹性部分,固定满意后经处理变为刚性进行锁骨内侧端的锁定,外侧再经过螺钉锁定,达到更牢靠的固定作用。Calbiyik等[27]通过与钢板治疗进行对比,结果表明:锁定髓内钉治疗组可以获得更满意的临床功能,并且有较短的骨折愈合时间。但是目前的报道病例较少,仍需要较多的样本进行比较研究。

    　　关于成人锁骨中段骨折采用钢板或者髓内固定治疗,目前仍有争议。尽管有学者认为[28-29]髓内针治疗锁骨中段骨折是一项微创技术,具有较低并发症、良好的局部外观及功能、维持锁骨的长度并且可较早返回竞技体育。而较新一项系统回顾[30]结果发现,对移位的锁骨中段骨折治疗,髓内针与钢板在骨折愈合及并发症上并无明显差异。

    　　外固定架治疗:临床上采用外固定架治疗锁骨中段骨折报道较少。在开放性骨折中骨外露和明显的污染伴严重软组织损伤的情况,外固定架治疗作为首选,它以比较小的局部组织损伤获得骨折及软组织的良好愈合[31]。该手术操作方便,外固定调整灵活,有利于早期功能锻炼,减少了制动引起的肩关节僵硬等并发症的发生[32]。Strauss等[33]认为应用外固定支架对骨与软组织的血管损伤比较小,感染的风险性也比内固定更低,符合生物学固定观点。但是,外固定架的存在影响颈部活动,阻碍颈部向患侧侧屈,影响患者日常活动、睡眠及护理[34]。外固定架骨针的置入也有损伤锁骨下血管、神经或出现钉道感染等风险。因此其一般用于局部软组织条件差或者潜在感染的锁骨骨折,能为骨折愈合、感染的预防提供一个满意的条件。

    　　记忆合金环抱器治疗:该内固定的原理是在0℃左右环抱器可由术者根据需要改变形状,当升至体温时可恢复初始环抱的状态。该治疗方式具有操作简单、周围血管神经损伤小、无需破坏骨内膜、应力遮挡低等优点。尽管如此,因锁骨弧度的存在,直型的环抱器装置有时也存在固定不牢靠、内固定取出困难、内固定折断甚至再次骨折等并发症。目前在临床上应用已不多。

　　四、小结

    　　综上所述,对于成人锁骨中段骨折,目前更多采取手术治疗,特别是完全移位的骨折。对于手术的适应证尚有争议,除了开放性骨折及血管神经损伤的绝对适应证外,骨折完全移位伴有短缩的粉碎性骨折、漂浮肩等均应该考虑手术治疗。对于内固定器械的选择,钢板或髓内针仍是大多数骨科医师的首选。髓内针可以微创治疗锁骨中段骨折,且较少引起皮肤激惹问题,常应用于简单骨折,不过较近有报道运用低切迹的解剖锁定钢板可以减少皮肤的激惹[16]。

    　　而对于粉碎性骨折,一般采用钢板固定,对于钢板的安放位置仍有争议,一般认为上置钢板有生物力学优势。而锁骨表面皮肤较薄,为避免局部皮肤激惹,需采取长钢板固定时,前置钢板则有一定的优势。但是对于内固定的并发症,临床医师应尽量提高手术技术,避免因医源性因素造成。因此,临床医师应根据骨折的不同类型及患者的自身情况及要求,选择合适的内固定治疗。

　　文章来源：中华肩肘外科电子杂志