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腿痛、腰伸不直,不一定是腰突惹的祸
作者:福州骨科医院  阅读次数:128 更新时间:2023-05-24 09:13:31

      近日来门诊看病的张先生,让人印象颇为深刻,老远就看到他表情苦闷,半屈着腿,弯着腰向诊室走来,待他坐下后听他详述自己的病情:前天晚上,张先生在一次偶然抬脚动作之后,听闻“咔”的一声,便觉得下肢疼痛,腰不能伸直,疼痛持续不减,影响睡眠,只得来医院就诊。

      

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      时下症见,右下肢后侧疼痛,休息不能缓解,腰不能伸直,行走时屈曲,腰部无疼痛,查体可见腰骶部压痛,右侧直腿抬高试验阳性

      腿疼病因众多,诊断明确是关键

      1)骨关节炎

      此为骨科的常见病,疼痛部位主要在关节区,患者常诉关节有喀喇音,走路时感疼痛,休息后好转,久坐久站时觉关节僵硬,走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重,甚至每天可有差别。

      2)糖尿病

      糖尿病患者长期处于高血糖的状态,其所致各种病理生理改变而导致的神经系统损伤,出现糖尿病周围神经痛,其表现为对称性肢端感觉异常,出现疼痛、麻木、痛觉过敏、异常性疼痛、灼热、针刺感等,往往从远端脚趾上行可达膝上,疼痛症状常呈“袜套”、“手套” 状分布。

      3)腰椎间盘突出症

      长期从事重体力劳动、抬重物时用力过猛,剧烈运动、过劳等损伤导致椎间盘纤维环破裂,髓核组织从破裂组织中脱出,刺激或压迫脊髓、神经根而产生下肢感觉异常,通常表现为慢性、反复发作的单侧或双侧大腿、小腿以及足部的疼痛或麻木,同时伴有腰部疼痛、不适等症状。

      4)下肢动脉闭塞症

      由于下肢动脉管壁弹性变差、硬化,管腔狭窄、堵塞,引起下肢局部血液供应不足,一般行走100米以内就感到患肢疼痛、麻木,必须停下休息片刻方可继续行走,这种症状称“间歇性跛行”。

      5)血栓闭塞性脉管炎

      病变主要是肢体中小动脉及浅表静脉的慢性炎症,逐渐发展为血栓,使患肢血流不畅。患者感到脚部麻木、发凉,走路时小腿麻痛,甚至引起跛行。

      另外,长期缺钙也可产生腰腿酸痛,手足麻木;巨幼细胞性贫血患者,可使周围神经系统损伤和功能障碍,亦可出现肢体远端针刺感、麻木感以及走路不稳、踏地如踩棉花感等一系列周围神经变化的症状。

      上述疾病所导致的下肢疼痛的具体表现各有特点,往往可通过患者的病史,症状、体征鉴别。张先生否认糖尿病病史,结合张先生疼痛特点以及明确的外伤史,大部分的疾病可以得到排除,范围锁定在脊柱相关疾病。

      部位不同,神经定位须准确

      不同神经根节段所支配的感觉区不同,下肢皮肤感觉节段性神经分布如图所示:

      

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      患者感觉疼痛的区域主要在下肢后侧至足背外侧,考虑为S1、S2神经受累。

      

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      结合患者有明确的外伤史(抬腿),初步判断病位在骶区。随即行影像学检查:

      

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      根据患者的影像学检查评估患者骨盆移位情况:

      由张先生的骨盆X线来看,右侧髂前上棘略高于左侧,左侧骶髂关节间隙明显变窄,右侧增宽。综合分析,骶骨右侧向后上旋转移位,从而压迫S1、S2神经。

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      方法得当,显疗效

      嘱患者俯卧在床,对骶骨进行锤正复位,根据骶骨移位的方向,可将锤正点设在右侧骶骨,予一向前下方的力,迅速解除对骶神经的压迫,患者一站起来就发现腰能伸直了,随后以八髎为主穴进行针刺治疗,松解腰骶部肌肉,重建骨盆区平衡,症状随即缓解,顿时神清气爽。

      混淆视听,“腰突“鉴别很重要

      大部分的下肢疼痛麻木的病人,排除其他内科疾病后,较易被考虑为腰椎间盘突出引起坐骨神经刺激或压迫,医生也习惯性地给患者拍个腰椎X片,有些患者影像学检查提示确实存在腰椎间盘突出的问题(比如张先生的L4/5椎间盘突出),于是从“腰”论治,针灸、吃药甚至手术,效果往往不甚理想。

      

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      应当如何鉴别?

      1、睡觉时症状加重还是缓解?

      腰椎间盘突出(休息时可缓解)

      患者在站立或行走的时候,身体的重量压在椎间盘上,椎间盘所受到的压力增加,对外的张力增加,椎间盘对周围神经的刺激和压迫加重。平躺时,椎间盘所受压力减小,对周围神经的刺激和压迫亦随之减小,故而症状减轻。

      骶骨错位——骨盆旋移症(休息时不能缓解)

      患者在走的时候骨盆在不断变换体位,症状可得到缓解,平躺时两侧位置不同,骨盆附近肌肉所受到的张力不同,故而症状反加重。

      2、坐着弯腰痛还是站着弯腰痛?

      坐下时,骨盆相对固定,骨盆活动减少,症状减轻。无论是站着还是坐着,腰椎的活动范围及幅度均无改变,两种情况下症状都不会有所缓解,因此坐着弯腰症状减轻则病位在骨盆,若无改善,则病位在腰椎。

      心得:骨盆作为人体中轴的基底,具有呈上启下的作用,而骶骨作为骨盆的重要组成部分,更应当引起我们重视,我们临床上治疗腰椎病,时而有效、时而无效甚至加重,跟我们忽视了骶骨有很大的关系,因此,在治疗脊柱病时,不能单看颈腰椎的问题,必须增加对骶椎的重视程度,减少误诊、漏诊的可能。

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